Вы здесь

Биологический материал — желчь (дуоденальное содержимое)

Желчь — сложная коллоидная система, секреторный продукт печени, который содержит желчные пигменты, желчные кислоты и их соли, холестерин, белок и другие компоненты. В течение суток в двенадцатиперстную кишку поступает от 0,5 до I л желчи. Желчь синтезируется в печени с постоянной скоростью, но попадает в двенадцатиперстную кишку не равномерно, а в зависимости от потребности. Между приемами пищи желчь накапливается и концентрируется в желчном пузыре. Получение желчи с помощью тонкого дуоденального зонда ввели в клиническую практику Мельцер и Лойон. Они наблюдали выделение пузырной желчи после введения в двенадцатиперстную кишку 33% раствора сульфата магния. Этот прием получил название способа Мельцера и Лойона. Лойон отметил диагностическое значение отсутствия выделения пузырной желчи и ввел обозначение порций желчи «А», «В» и «С» (трехфазное дуоденальное зондирование).


Фракционное доуденальное зондирование

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки имеет большое значение для диагностики заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Для получения дуоденального содержимого используют тонкий зонд с оливой длиной не менее 1,5 м. Лучше использовать двухканальный зонд. Последний состоит из двух зондов, соединенных так, что когда олива одного из них находится в двенадцатиперстной кишке, отверстия второго открываются в антральный отдел желудка. Это позволяет, отсасывая желудочный сок, получать дуоденальное содержимое без примеси последнего.

Метки на зонде расположены через каждые 10 см. Для данного исследования важно обратить внимание на метки, расположенные на уровнях: 0,45—0,5 м (расстояние до кардиальной части желудка), 0,65—0,7 м (вход в привратник), 0,9 м (расстояние до двенадцатиперстной кишки) от оливы.

Зонд вводят больному утром, натощак, в сидячем положении до метки 0,45—0,5 м. Затем укладывают больного на кушетку без подушки, на правый бок. На область проекции печени кладут теплую грелку и подкладывают валик так, чтобы нижняя часть туловища была приподнята. В таком положении больной медленно проглатывает зонд до метки 0,65—0,7 м. В течение 40—60 мин зонд втягивается в двенадцатиперстную кишку, благодаря перистальтическим движениям желудка, и продвигается по ней до метки 0,8—0,9 м. Свободный конец зонда опускают в одну из пробирок. Пробирки помещают в штативе, который установлен ниже изголовья больного. Первая порция яселчи вытекает самостоятельно и ее собирают в соответствующую пробирку. Дальнейшее зондирование можно проводить двумя методами: классическим трехфазным и многомоментным (фракционным).

Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Для интрадуоденального введения чаще всего используют 30—33% раствор магния сульфата, сорбит, ксилит, для парентерального — питуитрин, холецистокинин.


ФРАКЦИОННОЕ ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ — процесс получения дуоденального содержимого, разделенный на пять фаз с отбором фракций желчи в пробирки каждые 10 мин. Этот вариант зондирования позволяет оценить проходимость желчевыводящих путей и эвакуационную способность желчного пузыря, дает возможность получить материал для микроскопического исследования. Определение количества дуоденального содержимого в различные фазы зондирования, динамики и скорости его выделения, результатов микроскопического исследования слизи и осадка помогает в диагностике дуоденита, холангита, холедохита, ангиохолита, холецистита, дискринии, нарушений функций желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.


I фаза фракционного дуоденального зондирования соответствует порции желчи «А» и называется фазой общего желгного протока. В норме:

  • желчь выделяется в ответ на раздражение зондом:
  • количество — 15-20 мл. время выделения — 10-20 мин;
  • характер выделения равномерный, непрерывный;
  • скорость выделения — 1 мл/мин;
  • цвет — золотисто-желтый или янтарно-желтый;
  • прозрачность — полная;
  • относительная плотность — 1,010-1,015 г/л;
  • « pH-7,2-7,4;
  • концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) — 90-100 ед.

Патологические изменения

  • Гиперсекреция — выделение более 25 мл желчи в течение 10-20 мин. Большое количество порции желчи «А» наблюдается при увеличении объема общего желчного протока (врожденная или приобретенная холедохоэктазия), при отключении или удалении желчного пузыря.
  • Гипосекреция — выделение менее 15 мл желчи за 10-20 мин — наблюдается при поражении паренхимы печени. При уменьшении объема общего желчного протока количество порции желчи «А» может снизиться до 5 мл, что отмечается при холедохите, гепатите или гепатозе, циррозе печени, дискринии и наличии большого количества камней в общем желчном протоке.
  • Порция желчи «А» отсутствует в период внутрипеченочного застоя у больных с инфекционным гепатитом и при обтурации сфинктера Одди.
  • Прерывистое выделение порции желчи «А» характерно для гипертонуса сфинктера Одди вследствие дуоденита, холедохита, ангиохолита, наличия камней в общем желчном протоке и желчном пузыре.
  • Бледная окраска порции желчи «А» характерна для гепатита, цирроза печени и обусловлена нарушением секреции билирубина печеночными клетками. При этом pH желчи остается в пределах нормы, а относительная плотность и концентрация (билирубиновый индекс) снижаются. pH порции желчи «А» снижается при холедохите. Бледная окраска, сдвиг pH влево (менее 7,0) и равномерное помутнение порции желчи «А» вызываются примесью кислого желудочного содержимого. Этот материал исследованию не подлежит.
  • Интенсивная окраска порции желчи «А» характерна для гемолитических анемий, при этом отмечают увеличение относительной плотности и концентрации желчи (билирубинового индекса).
  • Выделение порции желчи «А» с примесью хлопьев слизи указывает на дуоденит или холедохит. Слизь с примесью крови наблюдается при язве, раке двенадцатиперстной кишки, раке фатерова сосочка. Хлопья слизи немедленно подвергаются микроскопическому исследованию.

II фаза — фаза закрытого сфинктера Одди — время от введения энтерального или параэнтерального раздражителя до появления новой порции желчи.

Норма: время отсутствия желчи у здоровых людей не превышает 5 мин.

Патология:

увелигение времени отсутствия желчи до 10 мин указывает на спазм сфинктера Одди и/или сфинктера Люткинса-Мартынова, папиллит или холелитиаз.


III фаза — фаза порции желчи «А».

Норма: после открытия сфинктеров Одди и Люткинса-Мартынова у практически здоровых людей в течение 3-4 мин выделяется 3-5 мл золотисто-желтой прозрачной желчи.

Патология

  • Увеличение количества порции желчи «А» свидетельствует о наличии удлиненного или расширенного общего желчного протока.
  • Уменьшение колигества порции желчи «А» менее 3 мл указывает на резкое уменьшение объема общего желчного протока, наблюдается при спазме сфинктера Одди. При этом появившаяся во время зондирования боль в правом подреберье постепенно исчезает.

IV фаза — порция желчи «В» — пузырная, везикулярная желчь или пузырный рефлекс.

В норме:

  • наступает сразу после III фазы;
  • количество — 30-50 мл;
  • время выделения — 20-30 мин;
  • скорость выделения — в начале пузырного рефлекса скорость выделения
  • 3 мл/мин, затем минутный объем замедляется;
  • характер выделения — равномерный, непрерывный;
  • прозрачность — полная;
  • вязкая;
  • цвет — темно-коричневый или темно-оливковый;
  • pH-6,5-7,2;
  • относительная плотность — 1,015-1,035 г/л;
  • концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) — 300-500 ед.

Патология

  • Гипермоторная дискинезия — быстрое, в течение 10-15 мин, неполное опорожнение желчного пузыря.
  • Гипомоторная дискинезия — замедленное, иногда прерывистое выделение пузырной желчи в количестве, превышающем норму.
  • Уменьшение колигества пузырной желчи до 10 мл и менее характерно для желчнокаменной болезни, атрофических изменений желчного пузыря, холецистита, перехолецистита, а также отмечается при спазме сфинктера Одди, спазме двенадцатиперстной кишки, гепатите, циррозе, гепатозе (за счет нарушения холереза).
  • Увеличение количества порции желчи «В» более 60 мл, сочетающееся с высокой степенью ее концентрации, наблюдается:
  • при длительном застое в расширенном и атоничном желчном пузыре; препятствии к сокращению желчного пузыря (спайках с капсулой печени); длительном спазме сфинктера Одди;
  • длительном спазме двенадцатиперстной кишки;
  • раке фатерова сосочка;
  • раке головки поджелудочной железы.
  • Отсутствие пузырной желчи характерно для следующих состояний:
    • поражения желчного пузыря (такие как камни в желчном пузыре, атрофические изменения желчного пузыря, холецистит, атония желчного пузыря, опущение желчного пузыря, перегиб шейки желчного пузыря);
    • поражения общего желчного протока (холедохит, холедохолитиаз); при спазме сфинктера Одди;
    • - инфекционного гепатита в период внутрипеченочного застоя.
  • Полное отключение желчного пузыря свидетельствует об отсутствии желчи после двукратного введения энтерального раздражителя.
  • Светло-коричневая окраска порции желчи «В» наблюдается при циррозе печени, гепатите, инфекционном гепатите. При этом снижаются относительная плотность и концентрация (билирубиновый индекс) желчи.
  • Зеленая или зеленоватая окраска порции желчи «В» характерна для холецистита и длительного застоя желчи в желчном пузыре. Данная окраска возникает за счет окисления желтого билирубина до зеленого биливердина.
  • Пузырная желчь белого цвета выделяется при длительном калькулезном холецистите и водянке желчного пузыря, обусловленной закупоркой пузырного протока. При этом в желчном пузыре происходит разрушение желчных пигментов и образование бесцветных лейкосоединений.
  • Очень темная плеохромная порция желчи «В» наблюдается при гемолитических анемиях, что объясняется усиленным распадом гемоглобина. Выделение
  • темной пузырной желчи возникает при длительном ее застое в желчном пузыре. Для застойной желчи характерны высокие относительная плотность и концентрация (билирубиновый индекс).

V фаза — печеночная желчь, или порция желчи «С». Порция желчи «С» выделяется из зонда столько времени, сколько зонд находится в двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому нахождение зонда в двенадцатиперстной кишке ограничивают 20 мин, т.е. сбором желчи в 2 пробирки (2 десятиминутные фракции).

В норме:

  • выделяется по внутри- и внепеченочным желчным протокам сразу по окончании выделения порции желчи «В»;
  • скорость выделения — I мл/мин;
  • оттекает равномерно, непрерывно, пока зонд находится в двенадцатиперстной кишке;
  • цвет — светло- или лимонно-желтый;
  • вязкость — незначительная;
  • прозрачность — полная;
  • pH - 7,5-8,5;
  • относительная плотность — 1,005-1,010 г/л;
  • концентрация (билирубиновый индекс Мейленграхта) - 60-70 ед.

Патология

  • Медленное (8-10 капель в минуту), прерывистое, с паузами выделение порции желчи «С» наблюдается при инфекционном гепатите или циррозе, или гепатозе печени. При этом окраска порции желчи «О бледная, концентрация резко снижена, относительная плотность — на нижней границе нормы или ниже.
  • Более темная окраска печеночной желчи отмечается при гемолитических анемиях и при запоздалом сокращении желчного пузыря в результате примеси остатков пузырной желчи. Эту порцию желчи можно выделить как порцию «ВС». При подозрении на холелитиаз и/или дискринию порцию «ВС» необходимо собрать в отдельную пробирку, а образовавшийся осадок подвергнуть микроскопическому исследованию.
  • Прерывистое выделение порции желчи « С» указывает на гипертонус сфинктера Одди,
  • Отсутствие порции желчи «С» свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем, спазме сфинктера Одди или наличии новообразования, препятствующего оттоку желчи.

БАКТЕРИОЛОГИЯ

Показания к проведению исследования:

  • диагностика брюшного тифа и брюшнотифозного хронического бактерионосительства;
  • воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков (холециститы, холангиты, желчнокаменная болезнь).

Взятие материала

Желчь получают с помощью зондирования или во время операции при пункции желчного пузыря.

При зондировании над пламенем спиртовки собирают в стерильные пробирки 3 порции желчи (по 10-12 мл) — для бактериологического исследования предпочтительна средняя порция. Пробы должны быть доставлены в лабораторию в течение 1-2 ч.

При наличии у больного дренажа собирают из него пробу шприцем, предварительно тщательно обработав участок пункции. Нельзя собирать пробу желчи из дренажного мешка.

Пробы желчи, а также гноя и аспирата из печеночных абсцессов также можно собирать во время операции. Материал из очага воспаления направляют в лабораторию в контейнере с транспортной средой для анаэробов или в полностью заполненном шприце, надев на него стерильную иглу с защитным чехлом.