Биологический материал — выпотные жидкости

Исследование выпотных жидкостей

Серозная полость — узкий промежуток между двумя листками серозной оболочки. К серозным оболочкам относят:

• плевру (оболочка, покрывающая каждое легкое — висцеральная и ребра — париетальная):
• брюшину (выстилает внутренние органы брюшной полости — висцеральная и стенки таза — париетальная):
• эпикард (epicardium — висцеральный листок серозной оболочки сердца);
• перикард (pericardium — ее париетальный листок).

В серозных полостях находится строго определенное количество серозной жидкости, которая обеспечивает «смазку» серозной оболочки, необходимую для выполнения ее основных функций. В перикардиальной полости присутствует около 1-2 мл чистой серозной жидкости (перикардиальной), в плевральной — около 10 мл жидкости (плевральной), в брюшной — около 50 мл жидкости (перитонеальной). Серозная жидкость — это ультрафильтрат плазмы крови, транссудат, который постоянно продуцируется и реабсорбируется и служит своеобразной смазкой, обеспечивающей скольжение органов при дыхании, сердечных и перистальтических сокращениях и т.д. В клинической практике жидкости серозных полостей, образующиеся при патологических процессах, принято называть выпотными жидкостями.

Условия получения качественного материала

Эвакуацию выпота проводят пункцией серозной полости. Пунктат высвобождают в чистую сухую, а при необходимости в стерильную посуду. Пункцию должен проводить лечащий врач или процедурная медицинская сестра. В лабораторию следует доставить максимальное количество жидкости (при возможности всю полученную жидкость). Желательно получить достаточный объем жидкости для биохимических, бактериологических и цитологических исследований.

В случае получения слишком большого объема жидкости в лабораторию можно доставить лишь ее часть (около 1 л) и обязательно последнюю порцию, так как она наиболее богата клеточными элементами. Серозная жидкость при хранении может свернуться. Для исследования рекомендуют разделить пробу: 10 мл нативной жидкости будет использовано для биохимических и серологических исследований.

Для бактериологического исследования забор жидкости следует проводить в стерильные пробирки. Если предполагается исследование аэробной и анаэробной микрофлоры, жидкость для бактериологического анализа нужно забирать в две разные пробирки. Для анаэробной микрофлоры необходимы соответствующие (анаэробные) условия транспортировки. Если предполагается исследовать выпот на выявление микобактерий туберкулеза, стерильности не требуется, на исследование берут примерно 20 мл жидкости.

К остальной жидкости рекомендуют добавить антикоагулянты или стабилизаторы:

• ЭДТА, этилендиаминтетрауксусную кислоту для подсчета клеточного состава жидкости;
• гепарин для цитологического исследования и измерения pH;
• цитрат натрия для определения фибронектина;
• фторид натрия для определения лактата.

Если проводят биохимическое исследование, одновременно следует отобрать 5 мл венозной крови для определения градиента «сыворотка — выпотная жидкость» для альбумина, α-амилазы, билирубина, холестерина, общего белка, ЛДГ и триглицеридов.

В мировой литературе для предупреждения свертывания жидкости часто рекомендуют использовать 5% раствор цитрата натрия. Однако, если есть возможность исследовать жидкость сразу после ее эвакуации, добавления цитрата натрия лучше избегать. Раствор может влиять на морфологию клеток, вызывая их деструкцию, а также изменять реакцию среды, что, в свою очередь, может привести к плохому прокрашиванию препаратов. К тому же, как показали практические наблюдения, жидкость далеко не всегда подвергается свертыванию. Предпочтительнее разделить полученную жидкость на порции и поместить в отдельные сосуды. Нативную жидкость, в которую ничего не добавляли, следует немедленно подвергнуть исследованию, в другие сосуды необходимо добавить антикоагулянты и стабилизаторы.

Исследование клеточного состава свернувшейся жидкости недопустимо, поскольку клетки при свертывании поглощаются сгустком и в осадок центрифугата не выпадают или обнаруживаются в незначительном количестве. В практической работе цитологам приходится сталкиваться с необходимостью анализировать свернувшуюся жидкость. В этом случае ее следует исследовать гистологической техникой срезов.

Транссудат и экссудат

Транссудат — жидкость, скапливаемая в полостях тела, образуется в результате влияния системных факторов на образование жидкости и ее резорбцию. При транссудативном выпоте листки серозных оболочек не вовлечены в первичный патологический процесс. Транссудат возникает в случаях, когда гидростатическое или коллоидно-осмотическое давление изменяется в такой мере, что жидкость, фильтрующаяся в серозную полость, превышает объем реабсорбции. Это бывает чаще всего в результате:

• нарушения общего и местного кровообращения, например при хроническом венозном полнокровии (сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, портальной гипертензии и т.д.);
• снижения онкотического давления в сосудах при гипопротеинемии;
• нарушения обмена электролитов.

Транссудат, скапливаемый в плевральных полостях, называют гидротораксом, в брюшной полости — асцитом, в полости перикарда — гидроперикардом.

Транссудат обычно бывает прозрачным, почти бесцветным или с желтоватым оттенком, реже — слегка мутноватым из-за примеси слущенного эпителия, лимфоцитов, липоцитов; удельный вес не превышает 1,015 г/мл.

Экссудат образуется в результате поражения серозных оболочек, чаще всего из-за повышения проницаемости капилляров оболочек, но может возникнуть и при нарушении лимфатического оттока из серозной полости. При инфекциях, некоторых системных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке) экссудат формируется в результате нарушения проницаемости капилляров, при опухолевом росте причиной его формирования часто бывает блокада лимфатической системы. Однако эта закономерность не является всеобщей: так, при тяжелом воспалительном процессе, в частности при бактериальной эмпиеме, может нарушаться лимфатический отток из-за набухания мезотелиальных клеток или накопления клеточного детрита, фибрина и коллагена, блокирующих лимфатический дренаж.В течение многих лет дифференциацию серозного выпота на транссудат и экссудат проводили на основании учета содержания белка в жидкости. Однако использование только этого критери

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

В норме в плевральной полости содержится около 10 мл прозрачной светло- желтой жидкости. Плевральный выпот определяется как увеличение жидкости в плевральном пространстве. Рентгенологическое исследование грудной клетки в переднезадней проекции позволяет выявить плевральный выпот при объеме не менее 300 мл, в боковой проекции — при объеме не менее 100 мл. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить плевральный выпот в количестве не менее 50 мл. При объеме выпота более 100 мл чувствительность УЗИ по распознаванию жидкости практически равна 100%.

Получение и обработка материала для лабораторного исследования

Каждый выявленный случай плеврального выпота, даже при очевидном его происхождении, предполагает диагностическую пункцию. Практика показывает, что делать пункцию можно, когда на латерограмме толщина слоя жидкости не менее I см. Если требуется провести пункцию при толщине слоя жидкости менее I см, следует использовать УЗИ-контроль.

Жидкость из плевральной полости получают с помощью аспирационной пункции или при эндоскопическом исследовании (торакоскопии). Обычно удается получить от 20 до 100 мл плеврального выпота. Для цитологического исследования всю полученную при пункции плевральную жидкость необходимо доставлять в лабораторию, так как важно не упустить опухолевый процесс при малой клеточ- ности. Рекомендуют определение градиентов между выпотом и сывороткой для альбумина, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина, триглицеридов и активности ЛДГ. Пробы крови и плеврального выпота следует брать с интервалом друг от друга не более 0,5 ч.

Первичные поражения плевры, приводящие к накоплению выпота в грудной полости, наблюдаются редко: первичный плеврит может развиваться при травме грудной клетки, в том числе при проникновении в плевру инфекции. Также редко встречаются доброкачественные (фиброма, липома, невринома и др.) и злокачественные (мезотелиома) опухоли плевры.

У подавляющего большинства пациентов изменения в плевре возникают как проявление или осложнение заболеваний других органов и патогенетически являются вторичными, несмотря на то что в клинической картине они выступают на первый план. Наиболее частой причиной образования транссудата в плевральной полости является декомпенсированная сердечная недостаточность. Более 80% появления экссудата обусловлено болезнями органов дыхания (пневмонией, туберкулезом, злокачественной опухолью) или тромбоэмболией легочной артерии. Плевра может вовлекаться в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции при флегмоне шеи, остеомиелите ребер, перитоните, панкреатите, холецистите, при острых и хронических инфекциях (брюшном тифе, дифтерии, бруцеллезе и др.).

Выпот в плевральной полости появляется при метастазах злокачественных опухолей в плевру и лимфатические узлы средостения. У больных старше 60 лет метастатические опухоли — самая частая причина плеврального экссудата. Из злокачественных опухолей наиболее часто плевральный выпот встречается при раке легкого — до 50%, раке молочной железы — до 48%, лимфоме — до 26% и раке яичника — до 8%. При других новообразованиях он выявляется у 1-6% пациентов (раке желудка, толстой кишки, поджелудочной, предстательной желез, почки и др.). Плевральный выпот — обычное осложнение как лимфомы Ходжкина (редко появляется в начале болезни Ходжкина), так и неходжкинской лимфомы (может возникать с самого начала заболевания). Причины образования плеврального экссудата у больных со злокачественными опухолями представлены в табл.

Причины и механизмы образования плеврального выпота у онкологических больных

• сердечная недостаточность — 36%;
• опухоли молочной железы, легкого, яичника, желудочно-кишечного тракта, почки, а также лейкоз и мезотелиома — 27%;
• воспалительные процессы, в том числе пневмония, состояние после тромбоэмболии легочной артерии, посттравматические состояния, системная красная волчанка, туберкулез — 26%;
• цирроз печени, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, бактериальный перитонит и другие заболевания — 11%.

Даже после обследования в стационаре до 20% случаев этиология плеврального выпота остается сомнительной.

ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

В норме в перикардиальной полости содержится примерно 1-2 мл прозрачной светло-желтой серозной жидкости. Перикардиальный выпот обусловлен в первую очередь инфекциями (перикардиты), злокачественными опухолями или метаболическими нарушениями. Объем жидкости в перикарде может достигать 500 мл и даже более I л. Массивный выпот не всегда вызывает тампонаду сердца, так как перикард обладает большой растяжимостью.

Получение и обработка материала для лабораторного исследования

В случае тампонады проводят лечебный перикардиоцентез; диагностический перикардиоцентез показано проводить при острых перикардитах с массивным перикардиальным выпотом, при больших или рекуррентных перикардиальных выпотах неясной этиологии и в случаях персистенции выпота более I нед. Перикардиальный выпот большого объема следует тщательно исследовать в лаборатории, так как он может быть вызван тяжелой патологией — опухолью, туберкулезом, уремией. В большинстве случаев, включая метастатические новообразования, достаточным для постановки диагноза бывает исследование перикардиального выпота без исследования биоптата. В случае большого объема выпота, помимо жидкости, иногда берут биопсию ткани перикарда для культурального исследования на бактериальную и вирусную инфекцию.

Исследование перикардиального выпота следует проводить сразу после его получения, так как от результатов лабораторного анализа часто зависит тактика лечения, особенно в случаях инфекций или злокачественных опухолей.

Наиболее частой причиной перикардиального выпота является инфекционный перикардит, который вызывается бактериями, микобактериями, вирусами, особенно вирусом Коксаки группы В, риккетсиями и грибами. Среди других причин перикардиального выпота — сердечно-сосудистая патология, в том числе трансмуральный инфаркт миокарда, постинфарктное состояние, острое расслоение аорты, тяжелая сердечная недостаточность, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия. Среди больных с трансмуральным инфарктом миокарда преходящий выпот в полости перикарда удается обнаружить по данным УЗИ у 24% пациентов. Накопление жидкости в перикарде может быть связано с ревматизмом, радиационным облучением, метаболическими заболеваниями (микседе- мой, болезнями накопления), травмой, в том числе после операций на сердце, контузией, нарушением свертывания крови при антикоагулянтной терапии или после трансфузий. Иногда перикардит развивается при уремии, авитаминозе, геморрагическом диатезе. Патология лимфатической системы перикарда (лим- фангиэктазии с нарушением целостности их стенок, реже — травмы грудного протока) может привести к скоплению лимфы (хилуса) с развитием хилоперикарда. К опухолям, дающим метастазы в перикард, относятся рак, особенно легкого и молочной железы, саркома и лимфома. Вторичные опухолевые поражения перикарда отмечаются примерно у 5% онкобольных. Первичная мезотелиома перикарда встречается редко.

Морфологические изменения в перикарде зависят от остроты воспаления серозных оболочек, интенсивности и выраженности экссудативных и пролиферативных процессов. При умеренной интенсивности экссудации, сохранении всасывательной способности основные изменения перикарда и эпикарда проявляются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия. Наложения фибрина умеренные, но по мере прогрессирования процесса количество их может возрастать. Если интенсивность экссудации значительна, в полости перикарда начинает накапливаться выпот, который содержит пласты слущенного мезотелия, клетки крови, хлопья фибрина. Иногда примесь эритроцитов настолько значительна, что экссудат по внешнему виду напоминает кровь. Однако он имеет более низкий гематокрит, чем периферическая кровь больного, и неспособен свертываться, так как не содержит фибриноген.

При гнойном перикардите наряду с клетками, клеточным детритом, хлопьями фибрина в выпоте можно обнаружить различные микроорганизмы и простейшие, патогенные грибы, гистоплазмы. В таких случаях даже за короткий промежуток времени на серозных оболочках выпадает значительный слой фибрина, так как набухание, дегенерация и гибель мезотелия идут особенно быстро.

Исчезновение клинических проявлений перикардита может свидетельствовать не только о разрешении воспалительного процесса в перикарде, но и о накоплении в нем выпота. Течение выпотного перикардита всегда длительное — недели, месяцы. Продолжительность процесса определяется этиологией заболевания, выраженностью и глубиной воспалительных изменений. Лишь в легких случаях может наступить полное рассасывание выпота. Часто в результате организации выпота происходит сращение листков перикарда (частичное или полное) либо развивается сдавление сердца. Иногда в процессе заболевания происходит изменение характера выпота: при проникновении в перикардиальную полость гноеродной микрофлоры серозно-фибринозный выпот превращается в гнойный. Чаще возникновение гнойного перикардита определяется поступлением инфекции извне (раневой, послеоперационный перикардит), либо в связи с распространением ее из очагов, расположенных рядом с околосердечной сумкой (пневмония, пио- пневмоторакс, гнойный медиастинит или перитонит, абсцессы печени и др.), либо из отдаленных регионов (гематогенным или лимфогенным путем) с развитием септического перикардита. У таких больных не только более выражены клиническая картина поражения перикарда и темп развитая критического состояния, но и более значительно выражении явления эндогенной интоксикации: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемизация и др.

АСЦИТИЧЕСКАЯ ЖИДКОСТЬ

Нормальная серозная жидкость брюшной полости прозрачная и светло-желтая, объем менее 50 мл. Если жидкость в брюшной полости накапливается в значительном количестве, ее называют асцитической. Асцит — брюшная водянка, водянка живота, значительное скопление свободной жидкости (чаще транссудата) в брюшной полости. Асцит может возникнуть внезапно (например, при тромбозе воротной вены) или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, который вначале может доминировать в клинической картине. Иногда в полости брюшины накапливается от 8 до 30 л асцитической жидкости. При физикальном обследовании больного асцит может быть распознан при наличии в полости брюшины не менее 1 л жидкости.

Получение и обработка материала для лабораторного исследования

Серозную жидкость брюшной полости получают пункцией прямокишечноматочного углубления (дугласова пространства, кармана) (кульдоцентез), с помощью чрескожной пункции (парацентез) или при лапароскопии. Одновременно следует отобрать 5 мл венозной крови для определения градиента «сыворотка- асцитическая жидкость» для альбумина и других биохимических показателей.

Цитологическое исследование асцитической жидкости желательно провести сразу после доставки пробы в лабораторию. При невозможности экстренного анализа пробу необходимо хранить в холодильнике не более 12 ч с использованием гепарина или цитрата натрия в качестве антикоагулянта.

ИССЛЕДОВАНИЯ МИКОЗОВ