Вы здесь

Наказ МОЗ України № 997 від 22.11.2013 «Сучасні підходи до лабораторної діагностики сифілісу»; Методичні рекомендації.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

22.11.2013 № 997

Про затвердження Методичних рекомендацій "Сучасні підходи до лабораторної діагностики сифілісу"

Відповідно до статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" та пункту 9 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Методичні рекомендації "Сучасні підходи до лабораторної діагностики сифілісу" (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам установ, підприємств та організацій, що належать до сфери управління МОЗ України, забезпечити використання Методичних рекомендацій при здійсненні лабораторної діагностики сифілісу.

3. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) відповідно до покладених завдань та функцій у межах компетенції здійснювати контроль за дотриманням Методичних рекомендацій при наданні лікувально-профілактичної допомоги.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Міністр

Р. Богатирьова

 


 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
22.11.2013 № 997

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
"Сучасні підходи до лабораторної діагностики сифілісу"

За останні роки кількість зареєстрованих реагентів, які використовуються у процесі лабораторної діагностики сифілісу збільшилась. У цих методичних рекомендаціях визначені основні підходи щодо поєднання специфічних і неспецифічних серологічних методів діагностики при різних формах сифілісу, представлені алгоритми профілактичного скринінгу різних контингентів населення.

Методичні рекомендації призначені для лікарів-дерматовенерологів, загальної практики - сімейних лікарів, акушерів-гінекологів, урологів, терапевтів, невропатологів, лаборантів клінічної лабораторної діагностики, лаборантів з імунології.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ

антитіла

БППР

біологічні помилково позитивні реакції

ВІЛ

вірус імунодефіциту людини

ВООЗ

Всесвітня організація охорони здоров'я

ДНК

дезоксирибонуклеїнова кислота

ЕДТА

етилендіамінтетраоцтова кислота

ІБТ

імуноблотинг (Western Blot)

ІПСШ

інфекція, що передається статевим шляхом

ІФА

імуноферментний аналіз

ІХГ

імунохроматографічний метод

ІХЛА

імунохемілюмінесцентний аналіз

КА

кардіоліпіновий антиген

КСР

комплекс серологічних реакцій

МВС

Міністерство внутрішніх справ України

МР

методичні рекомендації

МОЗ

Міністерство охорони здоров'я України

МГА-ТР

метод мікрогемаглютинації T.pallidum

МР

реакція мікропреципітації

НТТ

нетрепонемні тести

ОЩ

оптична щільність

ОЩ крит

критична оптична щільність (точка відсікання cut off)

ПІФ

пряма імунофлюоресценція

ПЛР

полімеразна ланцюгова реакція

РІБТ

реакція іммобілізації блідих трепонем

РІФ

реакція імунофлюоресценції

РІФ-абс

модифікація РІФ з абсорбцією (FTA abs)

РІФ-200

модифікація РІФ з розведенням сироватки в 200 разів

РІФ-ц

реакція імунофлюоресценції цільною сироваткою

РЗК

реакція зв'язування комплементу

РЗКк

реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном

РЗКт

реакція зв'язування комплементу з трепонемним антигеном

РМП

реакція мікропреципітації

РПГА

реакція пасивної гемаглютинації

РПР(RPR)

реакція визначення швидких плазмових реагінів (Rapid Plasma Reagin test)

СМР

спинномозкова рідина

FITC

Fluorescein isothiocyanate (флуоресцеїн ізотіоціанат)

FTA

Fluorescent Treponemal Antibody (реакція імунофлюоресценції)

IgA

імуноглобуліни класу A

IgG

імуноглобуліни класу G

IgM

імуноглобуліни класу M

pH

водневий показник - кількісна міра активної кислотності або лужності середовища, чисельно рівна негативному десятковому логарифму концентрації водневих іонів

RST

Reagin Screen Test (Тест відбору реагінів)

TMPA

синтетичний пептид

TPHA

T. pallidum Haemagglutination Assay (реакція гемаглютинації)

TpN15, TpN17, TpN47

імунодомінантні ділянки білків блідої трепонеми з молекулярною масою 15 кД, 17 кД і 47 кД

TPPA

T. pallidum passive particle agglutination assay (реакція пасивної гемаглютинації)

TRUST

Toluidin Red Unheated Serum Test (тест з толуїдиновим червоним і непрогрітою сироваткою)

VDRL

Venereal Disease Research Laboratory test

USR

Unheated Serum Reagins (тест визначення активних реагінів плазми)

I. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДІВ ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ СИФІЛІСУ

1.1. Для лабораторної діагностики сифілісу використовуються прямі та непрямі методи.

1.2. Прямі методи діагностики сифілісу

Безпосереднє виявлення збудника захворювання T. pallidum в біологічному матеріалі є абсолютним критерієм встановлення діагнозу сифілісу за допомогою наступних методів:

мікроскопія в темному полі (ТПМ);

полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Порядок дослідження матеріалу методом мікроскопії в темному полі (ТПМ) викладено у наказах МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні", а методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у наказі МОЗ України від 30 липня 2013 року № 662 "Про затвердження Методичних рекомендацій "Порядок забору, транспортування та зберігання матеріалу для дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції".

1.3. Непрямі методи діагностики сифілісу

Непрямими, або серологічними, називають лабораторні тести, які виявляють антитіла, що утворюються у відповідь на присутність в організмі збудника сифілісу і визначаються в біологічній рідині (цільна кров, сироватка, плазма крові, ліквор, амніотична рідина).

Залежно від використання в непрямих методах відповідного антигену, серологічні методи поділяють на нетрепонемні та трепонемні тести.

1.4. Нетрепонемні тести

Найбільш поширеними нетрепонемними тестами є:

реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗКк);

реакція мікропреципітації (РМП);

реакція швидкого визначення плазмових реагінів РПР (RPR) і його аналоги: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), Toluidin Red Unheated Serum Test (TRUST), Unheated Serum Reagins (USR) та інші.

Перевагами нетрепонемних тестів є низька вартість, технічна простота і швидкість отримання результату дослідження. Можливість постановки реакції в кількісному варіанті з визначенням титру антитіл дозволяє використовувати їх у разі реінфекції/рецидиву і для оцінки ефективності терапії. Обмеженням їх застосування є можливість хибнопозитивних результатів при скринінгу популяцій з низькою поширеністю захворювання.

1.5. Трепонемні тести

У трепонемних тестах застосовується антиген трепонемного походження - патогенна бліда трепонема, рекомбінантні білки, отримані генно-інженерним методом або пептиди, отримані шляхом штучного синтезу.

Трепонемні тести можуть використовуватись як для скринінгу окремих груп населення, так і для підтвердження результатів нетрепонемних тестів. Найбільш поширеними є:

реакція зв'язування комплементу з трепонемним антигеном (РЗКт);

реакція іммобілізації блідих трепонем (РІБТ);

реакція імунофлюоресценції (РІФ) в різних модифікаціях;

імуноферментний аналіз (ІФА);

реакція пасивної гемаглютинації (РПГА);

імунохроматографічний метод (ІХГ);

метод імуноблотингу (ІБТ, Western Blot);

імунохемілюмінесцентний аналіз (ІХЛА).

Ці методи розроблені відповідно до специфічної реакції гуморального імунітету на взаємодію організму та блідої трепонеми.

II. МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ СЕРОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ НА СИФІЛІС НЕТРЕПОНЕМНИМИ ТЕСТАМИ

2.1. Реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗКк)

Порядок дослідження сироватки методом РЗКк передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

2.2. Реакція мікропреципітації (РМП)

Порядок дослідження сироватки методом РМП передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

2.3. Реакція визначення швидких плазмових реагінів РПР (RPR)

Набори для РПР (RPR) передбачають проведення дослідження як в якісному, так і в напівкількісному варіанті.

Тест РПР (RPR) в якісному варіанті виконують на спеціальних картонних або пластикових картках одноразового використання, на яких видавлені неглибокі лунки діаметром 18 мм. При додаванні до плазми або сироватки крові хворого на сифіліс суспензії стабілізованого кардіоліпінового антигену, адсорбованого на дрібнодисперсних вугільних частках, відбувається утворення комплексів антиген-антитіло, що збирають частки вугілля в більш крупні агрегати, при цьому результат реакції стає можливим враховувати неозброєним оком. За відсутності антитіл в досліджуваному зразку зовнішній вигляд реакційного середовища не змінюється, воно залишається гомогенним.

Показанням для виконання напівкількісного варіанта РПР (RPR) є випадки, коли зразки сироватки або плазми крові показали при скринінгу позитивні і слабопозитивні результати, або якщо дані РПР (RPR) розходяться з результатами інших тестів на сифіліс, а також у випадку призначення цього дослідження лікарем.

Облік проводять за стандартною методикою. При цьому титром антитіл вважають останнє розведення, що показало позитивний результат при РПР (RPR) тестуванні.

2.4. Оцінка діагностичної значущості нетрепонемних тестів

Нетрепонемні тести використовуються для первинного скринінгу, вони стають позитивними на 6-му тижні після інфікування і тому частина пацієнтів з позитивними результатами темнопольної мікроскопії (до 40%) при первинному сифілісі можуть бути серонегативними. Кількісні варіанти тестів можуть використовуватися для визначення ефективності терапії. Так, після адекватного лікування раннього сифілісу титри антитіл в нетрепонемних тестах повинні значно знижуватися або результати тестів ставати негативними. Проте адекватне лікування пізніх стадій захворювання може призвести до стійкого збереження титрів антитіл, які можуть знижуватися або залишатися на колишньому рівні, але ніколи не збільшуватися.

Нетрепонемні тести не є суворо специфічними реакціями на сифіліс, оскільки проводиться визначення кардіоліпінового антигену. У сироватці крові людей реагінові антитіла можуть транзиторно виявлятися при системних ураженнях паренхиматозних органів (печінки, нирок, легенів), при міокардиті, атеросклерозі, гострих вірусних інфекціях, включаючи гепатит, вітряну віспу і кір, при малярії, після вакцинації і під час вагітності. Хронічна персистенція спостерігається при захворюваннях сполучної тканини, лепрі, онкології, застосуванні внутрішньовенних наркотиків і в літньому віці. Кількість хибнопозитивних результатів збільшується при дослідженні зразків крові літніх людей.

III. МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕННЯ СЕРОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ НА СИФІЛІС ТРЕПОНЕМНИМИ ТЕСТАМИ

До трепонемних методів відносяться:

РІФ - реакція імунофлуоресценції, у тому числі РІФабс, РІФ200, РІФц;

РІБТ - реакція іммобілізації блідих трепонем;

ІФА - імуноферментний аналіз;

РПГА - реакція пасивної гемаглютинації;

ІБТ - метод імуноблотингу (Western Blot);

ІХГ - метод імунохроматографії;

ІХЛА - імунохемілюмінесцентний аналіз.

У трепонемних тестах застосовується антиген трепонемного походження - патогенна бліда трепонема (у реакціях - РІФ, РІБТ) та рекомбінантні білки, отримані генно-інженерним методом або пептиди, отримані шляхом штучного синтезу (у реакціях - ІФА, РПГА, ІБТ, ІХГ).

3.1. Реакція імунофлюоресценції (РІФ) в модифікаціях: РІФабс, РІФ200, РІФц

Порядок дослідження сироватки, ліквору методом РІФабс, РІФ200, РІФц передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

3.2. Реакція імобілізації блідих трепонем (РІБТ)

Порядок дослідження сироватки, ліквору методом РІБТ передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

3.3. Імуноферментний аналіз (ІФА)

Принцип реакції полягає у фіксації на поверхні лунок планшета полістиролу імунних комплексів, що утворюються при взаємодії антитіл хворого на сифіліс з антигенами блідої трепонеми, з подальшим виявленням їх в кольоровій реакції за допомогою специфічних кон'югатів і відповідних субстратно-хромогенних добавок.

Специфічні антигени, які використовуються для ІФА, можуть мати різне походження: ультраозвучені, рекомбінантні, пептидні. Найбільшу інформативність в ІФА показали імунодомінантні ділянки білків блідої трепонеми з молекулярною масою 15 кД, 17 кД і 47 кД.

Результати ІФА оцінюють при автоматичному обліку результатів реакції за величиною цифрових показників оптичної щільності (ОЩ) в лунках з випробовуваними зразками у відповідності до вимог інструкції виробника. Результати ІФА залежать від чутливості та специфічності тест-системи, антигену, що використовується, концентрації кон'югату, від величини ОЩ крит.

3.4. Реакція пасивної гемаглютинації (РПГА)

При взаємодії антитрепонемних антитіл, що містяться в сироватці крові хворих на сифіліс, з антигенами блідої трепонеми, які сенсибілізовані еритроцитами тварин, настає видима неозброєним оком аглютинація еритроцитів.

При оцінці результатів РПГА враховують форму і характер осаду еритроцитів на дні лунок імунологічного планшета. Тест-системи для РПГА діагностики сифілісу різних виробників мають деякі відмінності в техніці виконання, тому необхідно дотримуватися інструкції виробника.

Порядок дослідження РПГА викладено у МР "Сучасні підходи до діагностики сифілісу із застосуванням реакції пасивної гемаглютинації (РПГА)", Київ-2008.

3.5. Тест на основі імуноблотингу (WESTERN BLOT)

Основу набору реактивів для проведення лінійного імуноферментного аналізу in vitro з метою виявлення специфічних антитіл проти Treponema pallidum в зразках сироватки або плазми крові людини представляють нейлонові тест-смуги (стрипи), які фіксовані на підкладці з нейтрального пластика.

На кожен стрип у вигляді дискретних ліній нанесені антигенні детермінанти Treponema pallidum: три рекомбінантних білки (TpN47, TpN17 і TpN15) і один синтетичний пептид (ТМРА). Крім того, на кожному стрипі є чотири контрольні лінії: одна антистрептавідинова і три калібрувальні, які при проведені аналізу дають зони, в яких інтенсивність забарвлення дискретно зменшується відповідно до балів 3+, 1+, ± (cut off). Калібрувальна лінія, яка відповідає 3+, містить іммобілізовані антитіла проти IgG людини і одночасно служить контролем внесення зразка біологічного матеріалу.

Для проведення реакції лінійного імуноферментного аналізу потрібне додаткове обладнання: орбітальний шейкер або ротатор, які є необхідними для оптимального проведення тесту.

Для судження про достовірність (валідність) проведеного дослідження облік реакції починають з контролів: на стрипі, що інкубується з позитивним контролем: повинне відбуватися забарвлення всіх чотирьох смуг з трепонемними антигенами не менше чим на 1+, а на стрипі, що тестується з негативним контролем, не допускається забарвлення антигенних смуг, можливе фонове забарвлення, слабкіше критичного рівня.

Потім приступають до оцінки випробовуваних зразків.

3.5. Оцінка результатів імуноблотингу (ІБТ)

Результат

Опис

Негативний результат

всі антигенні смуги на стрипі не забарвлені або одна із смуг забарвлена з інтенсивністю "±".

Позитивний результат

дві або більше антигенних смуг на стрипі були забарвлені з інтенсивністю "±" або вище

Невизначений результат

одна антигенна смуга на стрипі забарвлена з інтенсивністю "1+" або вище (при отриманні такої відповіді рекомендується повторне дослідження нового зразка крові з інтервалом в декілька тижнів).

Метод легко відтворюється, відносно простий у виконанні і інтерпретації результатів. Метод дає можливість визначати спектр антитіл відразу до декількох антигенів T. pallidum і оцінювати внесок в загальну реакцію антитіл різної специфічності.

Застосування високоочищених рекомбінантних і пептидних антигенів знижує до мінімуму неспецифічну реактивність сироваток. Використання методу дає можливість відмовитися від трудомістких і суб'єктивних методів, пов'язаних з небезпечними для дослідника маніпуляціями (перевивання штамів T. pallidum, робота з патогенною блідою трепонемою при постановці реакції). Зазначене визначає перевагу методу імуноблотингу перед іншими трепонемними тестами для діагностики сифілісу.

На сьогодні існують технічні можливості для інструментальної оцінки інтенсивності забарвлення антигенних смуг на стрипах (сканування) з автоматизацією аналітичного процесу. Нині можливе використання методу лінійного імуноферментного аналізу в практиці лабораторій, які займаються експертною діагностикою сифілісу, як підтверджуючий тест в випадках, коли важко одночасно інтерпретувати результати трепонемних тестів.

3.6. Імунохроматографічний метод (ІХГ)

"Аналіз за місцем лікування" (point-of-care) з використанням хроматографічних смужок для діагностики сифілісу дозволяє використовувати як сироватку крові, так і цільну капілярну кров, що отримана при скарифікації пальця.

Тест-система для діагностики сифілісу працює за принципом імунохроматографічного аналізу з візуальним обліком результатів тестування.

Порядок дослідження ІХГ методом викладено в додатку 1 до наказу МОЗ України від 23 вересня 2004 року № 467 "Методичні рекомендації щодо застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб".

Цей метод рекомендований для скринінгу контингентів, що підлягають обов'язковому обстеженню на сифіліс.

3.7. Імунохемілюмінесцентний аналіз (ІХЛА)

Принцип методу заснований на феномені імунохемілюмінесценції. Метод ІХЛА є достатньо новим в Україні, високочутливим і специфічним (98 - 100%), облік результатів здійснюється автоматично, надає можливість кількісного визначення рівня антитіл до збудника сифілісу. Використовується згідно з наказом МОЗ України від 19 лютого 2013 року № 134 "Про затвердження Порядку скринінгу донорської крові та її компонентів на гемотрансмісивні інфекції".

Трепонемні тести можуть використовуватись як для скринінгу окремих груп населення, так і для підтвердження результатів нетрепонемних тестів.

Безперечними перевагами трепонемних тестів є їх висока чутливість 70% - 100% і, особливо, специфічність 94% - 100%. Методи РІФ, ІФА, ІБТ - стають позитивними з 3-го тижня з моменту зараження, РПГА, РІБТ - з 7 - 8 тижня. Швидкі тести можуть бути використані в місцях надання першої медичної допомоги.

Проте ці реакції не використовуються для контролю ефективності лікування, оскільки навіть у разі проведення адекватного лікування можуть залишатися позитивними протягом всього життя.

Трепонемні й нетрепонемні тести можуть давати позитивний результат при невенеричних трепонематозах, спірохетозах, а також при хворобі Лайма та можуть давати хибнопозитивні реакції у хворих з аутоімунними захворюваннями, проказою, онко- та ендокринною патологією тощо.

IV. АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ НА СИФІЛІС

4.1. Лабораторна діагностика сифілісу (виключаючи скринінгове обстеження) носить комплексний характер.

4.2. Обстеження пацієнтів на сифіліс серологічними методами лабораторної діагностики:

Обстеження цільових груп

Нетрепонемні тести

Трепонемні тести

Загальний скринінг населення
(пацієнти загальної практики - сімейних лікарів, пацієнти поліклінік, стаціонарів загального профілю) 1 раз на останні 12 місяців

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

Можливе використання ІХГ, або ІФА IgM+IgG (сумарні), або РПГА

Обстеження декретованих контингентів населення, за виключенням особливих цільових груп*

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

ІХГ, або ІФА IgM+IgG, або РПГА

Обстеження донорів крові, кісткового мозку, сперми, тканин

-

ІФА IgM+ IgG (сумарні), або РПГА

Скринінг уразливих щодо інфікування на ВІЛ груп населення

-

ІХГ, або ІФА IgM+IgG, або РПГА*

Обстеження в цільових групах: хворі дерматовенерологічних, гінекологічних, урологічних, неврологічних, проктологічних, психіатричних, онкологічних, офтальмологічних стаціонарів, ВІЛ-інфіковані

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

ІХГ, або ІФА IgM+IgG, або РПГА*

Обстеження вагітних

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

ІХГ, або ІФА IgM+IgG, або РПГА*

Обстеження дітей із підозрою на ранній вроджений сифіліс

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*.
При позитивній реакції в напівкількісному варіанті (в порівнянні з титрами матері)

ІФА IgM, або ІБТ IgM

Обстеження осіб з раннім сифілісом з активними клінічними проявами

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

ІФА IgM, або ІФА IgM+IgG, або РІФ200 або РІФабс або ІБТ IgM, та ТМП або ПЛР

Діагностика осіб з підозрою на пізні форми сифілісу

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

Використання не менше двох зазначених:
ІФА IgG, ІФА IgM+IgG (сумарні), ІХГ, РПГА, РІФ200, РІФабс, РІБТ ІБТ IgG

Дослідження осіб, які були у статевому та побутовому контакті з хворими на сифіліс (при контакті не більше 2-х місяців)

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*

ІФА IgM, або ІБТ IgM

Контроль ефективності терапії

РМП, або РПР (RPR) та інші аналоги, та/або РЗКк*.
Спостереження за рівнем антитіл у динаміці

РПГА, або ІФА IgG, або ІФА IgM+ IgG (сумарні), або РІФ200, РІФабс.
Спостереження за рівнем антитіл у динаміці

__________
* Поступова заміна при створенні відповідних матеріально-технічних умов.

4.3. Скринінгове обстеження населення на сифіліс рекомендується проводити за допомогою одного з нетрепонемних тестів: РМП, РПР (RPR), РЗКк та, залежно від умов і можливостей територіальних органів охорони здоров'я і епідемічної ситуації, ІФА, або РПГА, або ІХГ. При цьому в популяціях з низьким рівнем превалентності інфекції (соматичні стаціонари, поліклініки, кабінети медичних оглядів) обстеження слід переважно проводити за допомогою трепонемного тесту, оскільки при цьому можна відразу виділити групу хворих або пацієнтів, що у минулому перенесли сифіліс.

У разі позитивних результатів нетрепонемних тестів в скринінгу додатково повинно проводитися підтвердження їх в кількісному варіанті з визначенням титрів, що відображають активність інфекції.

Скринінгове обстеження на сифіліс групи осіб з високим рівнем превалентності інфекції в популяції (працівники комерційного сексу, ув'язнені) доцільно починати з трепонемного тесту (ІХГ, або ІФА IgM+IgG або РПГА).

Зважаючи на можливість виявлення пізніх форм сифілісу серед хворих офтальмологічних, психоневрологічних, кардіологічних, гінекологічних, урологічних стаціонарів, повинні використовуватися РМП, РПР (RPR), РЗКк, РПГА, РІФабс, РІФ200, РІФц (будь-яка з реакцій на вибір) залежно від можливостей клініко-діагностичних лабораторій закладів охорони здоров'я та зареєстрованих тест-систем.

У зв'язку з високим рівнем захворюваності на сифіліс вагітні підлягають профілактичному обстеженню на сифіліс тричі: при постановці на облік, при термінах 18 - 20 тижнів вагітності та при направленні на пологи.

Особи з клінічними проявами, підозрілими на наявність первинного сифілісу, повинні бути обстежені за допомогою РМП, або РПР (RPR), або РЗКк (якісний і кількісний варіант), ІФА IgM або ІБТ IgM та ТМП або ПЛР.

Особи з клінічними проявами вторинного сифілісу повинні бути обстежені за допомогою РМП, або РПР (RPR) (якісний і кількісний варіанти) у поєднанні з РПГА, або ІФА (сумарні) або РІФ (будь-який з трепонемних тестів на вибір).

Особи з клінічними проявами пізнього сифілісу (третинний, вісцеральний, особливо з ураженням серцево-судинної системи, опорно-рухового апарату тощо) повинні бути обстежені за допомогою нетрепонемного тесту, а також двох трепонемних тестів: ІФА або РІФ, а також РПГА або РІБТ.

Особи без клінічних проявів захворювання, що були в статевому або побутовому контакті з хворими на сифіліс, повинні обстежуватися як хворі з підозрою на первинний сифіліс.

Особи без клінічних проявів захворювання з підозрою на прихований сифіліс повинні обстежуватися за допомогою нетрепонемного, а також двох трепонемних тестів. При цьому можливі наступні поєднання трепонемних тестів: ІФА та РІФ; або ІФА та РПГА, або РІФ та РПГА.

Новонароджені діти, народжені від матерей, які перенесли сифіліс і не отримали адекватну терапію, або які проходили лікування з приводу сифілісу під час вагітності, повинні обстежуватися за допомогою РМП або РПР (RPR), а також тестів на виявлення ранньої інфекції ІФА IgM або ІБТ IgM.

Новонароджені діти, народжені від матерів, які перенесли сифіліс і проліковані в повному обсязі, повинні обстежуватися за допомогою РМП або РПР (RPR). При позитивному результаті за допомогою ІФА на сумарні антитіла або ІФА IgG, РІФабс або ІФА IgM або ІБТ IgM.

Діти при підозрі на пізній уроджений сифіліс повинні обстежуватися за допомогою РМП або РПР (RPR) та двох трепонемних тестів: ІФА, РІФ та РПГА або РІБТ.

Запропонований алгоритм обстеження пацієнтів на сифіліс дозволить оптимізувати діагностично-лікувальний процес в сучасних умовах, зменшити ризик важких ускладнень хвороби, скоротити строки непрацездатності та запобігти інвалідизації.

V. ЗАКЛЮЧНА ЧАСТИНА

5.1. У процесі діагностики сифілісу використовуються такі методи:

реакція мікропреципітації з кардіоліпіновим антигеном (РМП) з плазмою або інактивованою сироваткою;

реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗКк)*;

реакція визначення швидких плазмених реагінів РПР (RPR);

імунохроматографічний метод (ІХГ);

метод імуноферментного аналізу (ІФА);

реакція пасивної гемаглютинації (РПГА);

реакція імунофлюоресценції (РІФ в модифікаціях РІФабс, РІФ200, РІФц);

реакція імобілізації блідих трепонем (РІБТ);

метод імуноблотингу ІБТ (Western Blot);

імунохемілюмінесцентний аналіз (ІХЛА).

__________
* Примітка.

Поступова заміна при створенні відповідних матеріально-технічних умов.

Проводити дослідження вказаними методами діагностики контингентам, які підлягають обов'язковому обстеженню на сифіліс, за наступною схемою:

5.2. Обстеження одним з нетрепонемних методів: РМП, або РПР (RPR), або трепонемним ІХГ підлягають:

5.2.1. особи, що направляються для штучного переривання вагітності;

5.2.2. особи, що одержують стаціонарну медичну допомогу, за винятком контингенту пп. 5.2.1 та 5.2.2;

5.2.3. хворі, що вперше звернулись по амбулаторну допомогу в поточному році, за винятком контингенту пп. 5.3.1 та 5.3.2;

5.2.4. особи, які доставлені органами МВС.

5.3. Обстеження одним нетрепонемним методом: РМП, або РПР (RPR), або РЗКк та одним трепонемним методом ІФА або РПГА та ІХГ підлягають:

5.3.1. вагітні тричі за час вагітності (один раз в триместр);

5.3.2. хворі гінекологічних, урологічних, неврологічних, дерматовенерологічних, проктологічних, психіатричних, онкологічних, офтальмологічних стаціонарів.

5.4. Обстеженням трепонемними методами: ІФА або РПГА або ІХЛА підлягають:

5.4.1. донори крові та її компонентів, кісткового мозку, внутрішніх органів, шкіри, сперми;

5.4.2. особи, у яких при обстежені будь-якими нетрепонемними методами зареєстровані позитивні чи слабо позитивні, чи сумнівні результати;

5.4.3. особи, у яких за клінічними, епідеміологічними, чи анамнестичними даними є підозра в інфікуванні на сифіліс.

Специфічними трепонемними методами: РІФ, або ІБТ, або РІБТ (при можливості постановки останніх) підлягають особи, у яких при обстеженні методами ІФА або РПГА зареєстровані суперечливі результати.

5.5. Особам, які підлягають періодичним медичним оглядам на венеричні захворювання (декретовані контингенти), метод обстеження на сифіліс встановлює територіальний орган охорони здоров'я РМП або РПР (RPR), ІХГ, РЗКк, РПГА, ІФА відповідним наказом залежно від епідеміологічного стану.

5.6. Хворим на сифіліс після закінчення лікування з метою контролю ефективності обстеження проводиться із застосуванням двох нетрепонемних методів: РМП, або РПР (RPR), або РЗКк (якісних, напівкількісних) та при можливості трепонемних методів: ІФА та/або РПГА, а при необхідності ІБТ.

5.7. При отриманні позитивного результату скринінгового тесту на сифіліс пацієнт повинен бути обстежений дерматовенерологом. При відсутності клінічних проявів сифілісу - з обов'язковим використанням як мінімум двох специфічних трепонемних тестів (інших за той, що використовувався в якості відбіркового).

5.8. По завершенні лікування рекомендується постановка тієї ж специфічної реакції, що використовувалась при первинному обстеженні, в якісному та напівкількісному варіантах.

5.9. Контроль виліковності (ефективності лікування) відбувається за оцінюванням титрів нетрепонемних: РМП, РПР (RPR), РЗКк тестів та при можливості постановки трепонемних тестів: ІФА, РПГА у динаміці.

5.10. При виборі методів лабораторної діагностики сифілісу для контингентів досліджуваних осіб слід урахувати накопичений досвід застосування методів ІФА, РПГА, РПР (RPR) та ІХГ.

5.11. Перевагами застосування сукупності методів РМП та/або РПР (RPR) та ІХГ замість РЗКк, або заміна РЗКт на ІФА та/або РПГА для діагностики сифілісу, є їх висока чутливість і специфічність при усіх формах сифілісу, особливо ІФА, РПГА при пізньому, уродженому і нейросифілісі. Реакції на основі феномену преципітації, імунохроматографії та гемаглютинації можуть бути використані і як підтверджуючі тести для діагностики сифілісу (в комплексі з іншими методами), так і для скринінгу при масових обстеженнях (як єдиний тест).

Заступник директора
Департаменту -
начальник управління
спеціалізованої
медичної допомоги

Є. Мороз